Volg ons:

Aanmeldformulier

Algemene gegevens

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

BSN *

Postcode *

Huisnummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Klachtomschrijving. (niet verplicht))

Heeft u een verwijzing van huisarts of specialist?

Lichaamslocatie

Is er sprake geweest van een trauma/ongeval? Nee Ja

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de klachten op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Overige opmerkingen?

In verband met huisbezoeken is er niet altijd iemand aanwezig op de locaties. Maak daarom altijd eerst een afspraak om teleurstelling te voorkomen.
Behandelingen die niet plaats kunnen vinden dienen (minimaal) 24 uur van tevoren te worden afgemeld (ook als deze op school of op het OPD plaatsvinden). Behandelingen die niet tijdig worden afgemeld worden geheel privé in rekening gebracht (ook eventuele gemaakte aan huis toeslag).

Aanmeldformulier

Contact